Ficha médica de pre-ingreso

Esta ficha médica de pre-ingreso la deben completar quienes estén presentando una solicitud de ingreso como socio o familiar de CUBA o del CCU, y los socios que estén realizando un pase de categoría. La ficha será revisada por el servicio médico para que la CD considere la solicitud de ingreso o pase de categoría. IMPORTANTE: Se deben completar todos los datos con informacion clara. Caso contrario el formulario será rechazado.
Datos personales
Obra Social*PlanNro Afiliado*
Contactos de Emergencia*RelaciónCelular*
Datos médicos
De no completar todos los campos, el formulario será rechazado
Grupo*Factor*
Apto Médico
Privacidad de datos personales
De acuerdo con la Ley de Datos Personales, los datos recabados en este formulario serán tratados en forma confidencial. Los datos no serán transferidos ni compartidos con terceros sin su consentimiento previo. Ud. tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o solicitar eliminarlos, enviando un mail a consultorio@cuba.org.ar.