Todos los socios y asociadas que concurran a las Sedes del Club a realizar deportes y actividad física deben completar esta ficha y presentar un apto médico al menos una vez por año. Datos personales Nombre y Apellido * DNI * Nro de Socio / Asociada * Fecha nacimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Año Celular Email * Motivo por el que sube el formulario * Hockey Rugby Desafío Catedral Otro Obra Social*PlanNro Afiliado* Obra Social * Plan Nro Afiliado * Contactos de Emergencia*RelaciónCelular* Contactos de Emergencia * SeleccionarPadre o TutorMadre o Tutora Cónyuge o ConvivienteOtro Relación Celular * Agregar contacto Datos médicos Grupo*Factor* SeleccionarABABCero Grupo * SeleccionarNegativoPositivo Factor * ¿Sufre alguna alergia? * Si No Descríbala ¿Tiene o ha tenido una enfermedad relevante? * Si No Describa ¿Toma medicamentos regularmente? * Si No Cuales Tiene intolerancia o alergia a un medicamento? * Si No Cuáles Cirugías previas * Si No Describa las cirugías ¿Tiene una discapacidad? * Si No Describa la discapacidad * Observaciones Apto El apto médico a presentar debe estar firmado por un médico matriculado, que haya evaluado su electrocardiograma. Declaro que he realizado un exámen de aptitud física y electrocardiograma con un médico matriculado, y que en caso de que el Club así lo requiera, presentaré el original del apto médico cuya copia digital adjunto. Declaracion * Fecha del apto médico * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año202220232024 Año Apto médico * Subir al servidor En caso de archivos con más de una hoja se sugiere adjuntar como pdf Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Apto médico - página adicional Subir al servidor Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Apto médico - página adicional Subir al servidor Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Privacidad de datos personales De acuerdo con la Ley de Datos Personales, sus datos serán tratados en forma confidencial y utilizados únicamente para los fines establecidos en este formulario. Los datos no serán transferidos ni compartidos con terceros sin su consentimiento previo. Ud. tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o solicitar eliminarlos, escribiéndonos a consultorio@cuba.org.ar. He leido y acepto el aviso de privacidad de datos personales. Privacidad * Deje este campo en blanco Enviar
